Doença Preexistente

A doença preexistente, no contexto de contratos de planos de saúde, caracteriza-se como enfermidade ou lesão já existente no momento da contratação do plano, independentemente do conhecimento efetivo pelo beneficiário de sua existência, cuja declaração no momento da adesão impacta a cobertura assistencial mediante aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT) nos termos da Lei n. 9.656/98 e regulamentação da ANS. A existência de doença preexistente não constitui fundamento para recusa de contratação em planos individuais ou familiares, mas autoriza a operadora a impor CPT de até 24 meses para procedimentos relacionados especificamente às doenças declaradas, mantendo cobertura integral para todas demais condições. A caracterização da preexistência e eventual aplicação de CPT dependem de procedimentos específicos: se o consumidor preencher declaração de saúde informando condições preexistentes, a operadora pode aplicar CPT; se a operadora exigir declaração mas não realizar exame admissional, não pode posteriormente alegar preexistência não declarada; se não exigir declaração nem exame, renuncia ao direito de questionar preexistência. A Súmula 620 do STJ estabeleceu que a operadora não pode alegar desconhecimento de doença preexistente se não submeteu o beneficiário a exame médico prévio. A negativa de cobertura fundamentada em preexistência só se sustenta quando demonstrado dolo do consumidor em omitir informação relevante de seu conhecimento.